Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей. Клиническое значение

Анатомо-физиологические особенности мышечной и костной систем у детей.

Закладка и образование кости проис­ходят на 5 – 6-й неделе внутриутробного периода. После рождения интенсивно увеличиваются размеры скелета, параллельно нарастают масса и длина тела. Кроме того, одновременно происходит и перестройка структуры костной ткани: у плода и новорожденного она имеет волокнистое пучковое строение, к 3 – 4 годам – пластинчатое. На первом году жизни перемоделируется до 50 – 70% костной ткани (у взрослых за год – около 5%). Процессы образования и рассасывания совершаются более энергично, регенерация костей после переломов происходит быстрее.

По химическому составу костная ткань ребенка отличается большим содержа­нием воды и органических веществ, меньшим – минеральных веществ. Волокни­стое строение и химический состав обусловливают большую эластичность и податливость костей при сдавливании и сгибании, меньшую их хрупкость, чем у взрослых. Надкостница у детей более толстая, особенно внутренний ее слой, переломы часто бывают поднадкостничными, по типу «зеленой ветки», что выражено при рахите.

Череп. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни мозговой отдел черепа значительно более развит, чем лицевой. Швы закрываются к концу периода новорожденности, но зарастают полностью лишь к школьному возрасту. В точках соединения костей имеются роднички: большой между лобными и теменными костями (размер не более 2,5 – 3 см между краями костей, закрывается в возрасте 1 – 1,5 лет); малый – между теменными и затылочной костями (закрыт к рождению у 75%, у остальных – к концу 1-го месяца); боковые, по два с каждой стороны, открыты после рождения только у недоно­шенных. Открытые боковые, увеличенные большой и малый роднички, разошедшиеся швы свидетельствуют о гидроцефалии. Преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов могут быть индивидуальной особенностью, а иногда являются причиной микроцефалии и краниостеноза.

Зубы. У здоровых детей зубы прорезываются начиная с 6 – 7 мес. Порядок прорезывания молочных зубов следующий: два внутренних нижних, два внутрен­них верхних резца, затем два наружных верхних, два наружных нижних резца (к году – все 8 резцов); в 12 – 15 мес. – передние премоляры; в 18 – 20 мес. – клыки; в 22 – 24 мес. – задние премоляры. К 2 годам имеется пол­ный комплект – 20 молочных зубов. Соответствующее возрасту число молочных зубов можно определить следующим образом: возраст ребенка в месяцах минус 4. Порядок прорезывания постоянных и смены молочных зубов: 5 – 7 лет – моляры; 7 – 8 лет – внутренние; 8 – 9 лет – наружные резцы; 10 – 11 лет – передние; 11 – 12 лет – задние премоляры и вторые моляры; 19 – 25 лет – зубы мудрости (иногда отсутствуют). Нарушения времени и порядка прорезывания чаще всего связаны с рахитом. У детей с повышенной реак­тивностью прорезывание зубов иногда сопровождается нарушениями сна, субфебрильной температурой тела, расстройствами стула.

Грудная клетка. У ребенка до 2-летнего возраста грудная клетка имеет бочкообразную форму и уплощается в переднезаднем размере до формы взрослого к школьному возрасту. Ребра на первом году расположены горизон­тально в положении максимального вдоха. Когда ребенок начинает ходить, гру­дина опускается, и ребра принимают наклонное положение. Сами ребра мягкие, податливые, легко прогибаются и пружинят при надавливании, что определяет большую активность выдоха у маленьких детей, чем у взрослых. Глубина вдоха обеспечивается экскурсией диафрагмы, место прикрепления которой при затруднении дыхания втягивается, образуя временную или постоянную гариссонову борозду.

Позвоночник. У новорожденных позвоночник прямой с небольшой выпуклостью кзади. Изгибы, свойственные взрослым (шейный лордоз, грудной кифоз, пояснично-крестцовый лордоз), появляются по мере развития статических функций.

Трубчатые кости. У детей раннего возраста трубчатые кости запол­нены активно функционирующим красным костным мозгом и состоят из несколь ких частей. Диафиз и эпифиз (эпифизы) соединены между собой прослойкой необызвествленного хряща метафиза, в связи с чем рентгенологическую картину иногда приходится дифференцировать от оскольчатого перелома. Эпифизарные и метафизарные зоны роста костей характеризуются обильным кровоснабже­нием и замедленным током крови, обеспечивающими активное новообразование костной ткани. В этих местах легко оседают микроорганизмы, в результате чего у детей первого года жизни, когда формируются эпифизы, нередко возникает эпифизарный остеомиелит. После 2 – 3 лет остеомиелит чаще бывает метафизарным (у взрослых – диафизарным).

Ядра окостенения. В запястье ядра окостенения образуются в опре­деленной последовательности, позволяющей определить приблизительный (кост­ный) возраст здорового ребенка. К 6 мес. формируется обычно пер­вое ядро, к году – второе, затем каждый год прибавляется по одному ядру. Возможны индивидуальные отклонения в сроках появления ядер, но, как пра­вило, ускоренное или замедленное их появление свидетельствует о патологии костеобразования, связанной чаще всего с эндокринными заболеваниями, рахи­том или гипервитаминозом D.

Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей. Клиническое значение

ЛЕКЦИЯ № 7. Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы и семиотика поражений

1. Анатомо-физиологические особенности костной системы

Закладка и образование костной ткани происходит на 5-й неделе внутриутробного развития. Костная ткань является очень чувствительной к неблагоприятным воздействиям внешней среды, особенно к нарушениям питания, двигательного режима ребенка, состояния мышечного тонуса и др.

Твердость кости зависит от степени замещения хрящевой ткани остеоидной и степенью ее минерализации. Особенностью детского скелета является относительно большая толщина и функциональная активность надкостницы, за счет которой идут процессы новообразования костной ткани при поперечном росте костей.

Череп к моменту рождения ребенка представлен большим числом костей. Стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закрываться только с 3—4-месячного возраста. У доношенных детей боковые роднички обычно закрыты.

Задний, или малый, родничок, расположенный на уровне затылочных углов теменных костей, открыт у 25 % новорожденных и закрывается не позднее 4—8-й недели после рождения. Передний, или большой, родничок, расположенный в месте соединения венечного и продольного швов, может иметь различные размеры. При измерении по расстоянию между средними точками противостоящих краев они составляют от 3 х 3 см до 1,5 х 2 см. В норме закрытие большого родничка происходит к 1–1,5 годам, однако в последние годы оно нередко наблюдается к 9—10 месяцам.

Позвоночник новорожденного лишен физиологических изгибов. Шейный изгиб начинает возникать сразу после начала держания головы. Грудной изгиб (кифоз) устанавливается предварительно после 6–7 месяцев жизни, когда ребенок самостоятельно сидит, а окончательно он закрепляется только в 6–7 лет. Поясничный лордоз становится заметным после 9—12 месяцев, окончательно формируется в школьные годы.

Грудная клетка новорожденного широкая и короткая с горизонтально расположенными ребрами. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, опускаются передние концы ребер, интенсивно растет поперечный диаметр.

Кости таза относительно малы у детей раннего возраста. Форма таза напоминает воронку. Рост костей таза относительно интенсивно происходит до 6 лет. С 6 до 12 лет имеет место относительная стабилизация размера таза, а в последующем у девочек – наиболее интенсивное его развитие, у юношей – умеренный рост.

Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности. Период сохранения молочных и появления постоянных зубов носит название периода сменного прикуса. При смене молочных зубов постоянными после выпадения молочного зуба и до прорезывания постоянного проходит обычно 3–4 месяца.

2. Анатомо-физиологические особенности мышечной системы у детей

Масса мышц по отношению к массе тела у детей значительно меньше, чем у взрослых. Распределение мышечной ткани у новорожденного отличается от детей других возрастных групп и взрослых. Основная ее масса приходится на мышцы туловища, в то время как в другие периоды – на мышцы конечностей.

Особенностью новорожденных является значительное преобладание тонуса мышц-сгибателей. Благодаря повышению тонуса сгибателей во внутриутробном периоде возникает специфическая поза плода.

Параллельно с развитием мышечных волокон идет формирование соединительнотканного каркаса мышц (эндомизия и перимизия), которое достигают окончательной степени дифференцировки к 8—10 годам.

У новорожденных (в отличие от взрослых) даже во время сна мышцы не расслабляются. Постоянная активность скелетных мышц определяется, с одной стороны, их участием в реакциях сократительного термогенеза (теплопродукции), а с другой – участием этой активности и мышечного тонуса в анаболических процессах растущего организма (прежде всего – в стимуляции развития самой мышечной ткани).

Развитие мышц у детей идет неравномерно. В первую очередь развиваются крупные мышцы плеча, предплечья, позднее – мышцы кисти рук. До 6 лет тонкая работа пальцами детям не удается. В возрасте 6–7 лет ребенок может уже успешно заниматься такими работами, как плетение, лепка и др. В этом возрасте возможно постепенное обучение детей письму. Однако упражнения в письме должны быть кратковременными, чтобы не утомлять еще не окрепшие мышцы кистей рук.

С 8–9 лет у детей уже укрепляются связки, усиливается мышечное развитие, отмечается значительный прирост объема мышц. В конце периода полового созревания идет прирост мышц не только рук, но и мышц спины, плечевого пояса и ног.

После 15 лет интенсивно развиваются и мелкие мышцы, совершенствуются точность и координация мелких движений.

Для нормального развития мышц у детей и подростков необходимы умеренные физические упражнения.

3. Семиотика поражений костей и мышечной системы. Методика исследования

Поражения костной системы у детей могут быть врожденными и приобретенными.

Из врожденных аномалий наиболее часто наблюдаются врожденный вывих бедра, а также различные пороки развития отдельных частей скелета.

На втором месте стоят врожденные дисплазии скелета, при которых имеются аномалии формирования самих тканей опорно-двигательного аппарата. Они делятся на хондро– и остеодисплазии и проявляются различными деформациями скелета, возникающими в процессе роста ребенка. Приобретенные заболевания костей в раннем возрасте представлены главным образом рахитом, при котором наблюдаются размягчение костей (остеомаляция), дугообразные искривления костей в виде буквы О или Х, а также рахитическая гидроцефалия. Среди приобретенных заболеваний костей нередки остеомиелиты. У детей школьного возраста (10–14 лет) регистрируется самая высокая частота травматических поражений костной ткани – переломов костей. У детей встречаются и опухоли костей, частота возникновения которых увеличивается в те возрастные периоды, когда происходит наиболее интенсивное вытяжение.

Заболевания суставов у детей представлены травматическими и инфекционными артритами, при которых отмечаются боли в суставах и ограничение подвижности, а также деформация сустава за счет накопления экссудата в его полости и суставной сумке.

Методика исследования костной системы заключается в осмотре, при котором выявляют изменения конфигурации, ограничение подвижности, наличие боли, симметричность поражения костей и суставов; также можно увидеть изменения формы головы (макроцефалию, микроцефалию), грудной клетки (куриную, воронкообразную грудь), позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз), изменения со стороны зубов (это соотношение молочных и постоянных зубов, их форма, направление роста, целостность и цвет эмали) и т. д. При осмотре нижних конечностей у грудных детей особое внимание следует обратить на симметричность ягодичных складок, укорочение конечностей, у старших детей – на рахитическое искривление конечностей и плоскостопие.

При пальпации костей и суставов можно обнаружить патологическое размягчение костей, которое свойственно рахиту, утолщение ребер (рахитические четки), отечность, болезненность суставов.

По показаниям проводят рентгенологическое исследование костей. Для диагностики заболеваний костной системы прибегают к биохимическому исследованию крови (на кальций, фосфор, щелочную фосфатазу, оксипролин).

Исследование мышечной системы начинают с осмотра, который позволяет выявить степень развития мышечной массы, асимметрию и т. д. Важнейшими показателями состояния мышечной системы являются тонус, сила и двигательная активность. В первые месяцы и годы жизни по стойкому снижению мышечного тонуса и связанному с этим нарушению моторики ребенка выявляются врожденные заболевания мышц, нейро-мышечных синапсов и передних рогов спинного мозга (миопатии, миотонии). Среди инструментальных методов исследования мышечной системы используются определение механической и электрической возбудимости, миография.

Клинико-электромиографические исследования дают возможность выявить субклинические проявления двигательных нарушений, помогают уточнить локализацию процесса, дифференцировать двигательные нарушения, обусловленные поражением центральной или периферической нервной системы или мышечного аппарата.

Хронаксиметрия – метод определения минимального промежутка времени от нанесения электрораздражения до сокращения мышц. Этим методом можно выявить повышенную мышечную возбудимость.

При врожденных заболеваниях мышечной системы определяют уровень аминокислот в крови и моче и исследуют биоптаты мышц.

Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Целью настоящего учебно-методического пособия является ориентирование диагностического мышления студентов на выявление основных синдромов поражения костно-мышечной системы у детей. Диагностический процесс начинается со сбора жалоб и анамнеза. Сбор анамнеза больного ребенка – задача весьма сложная. Поэтому в пособии акцентируется внимание, как в целом на схеме сбора анамнеза, так и на отдельных его составляющих частях и особенностях. Важным этапом диагностического процесса является получение максимальной информации о клинических признаках заболевания, что достигается с помощью объективного обследования. Патологические симптомы, выявленные при объективном обследовании, в сочетании с анамнестическими данными, способствуют в большинстве случаев постановке диагноза. В связи, с чем данному разделу в пособии отведено значительное место.

В представленном пособии выделен раздел, посвященный вопросам современной диагностики патологических процессов костно-мышечной системы, что позволяет студентам познакомиться с методами обследования и применять их при уточнении синдромального диагноза.

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальности 060103 Педиатрия и 060101 Лечебное дело и может быть рекомендовано для системы вузовского профессионального образования.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Данная тема изучается студентами 4 курса педиатрического факультета и 5 курса лечебного факультета. По программе пропедевтики детских болезней предусмотрено 10 часов. Со студентами лечебного факультета в цикле «Детские болезни» изучаемой теме отводится 5 часов. Цель изучения: обучить студентов особенностям методики обследования детей различного возраста. Познакомить с семиотикой и научить выделять основные синдромы поражения костно-мышечной системы. На лекциях обсуждаются вопросы: возрастные особенности костно-мышечной системы, их связь с патологией, особенности и оценка функциональных показателей, семиотика и синдромы поражения костно-мышечной системы у детей и подростков. На практических занятиях разбираются следующие вопросы: анатомо-физиологические особенности костной и мышечной системы у детей различных возрастных групп; типы телосложения; понятие о физиологическом гипертонусе у новорожденных; семиотика поражения мышечной системы (атрофия, гипертрофия, гипотония, гипертонус); нарушения движения (атаксия, атетоз, гиперкинезы); изменение формы и размеров головы (микроцефалия, макроцефалия, квадратная, ягодицеобразная голова, башенный череп, краниотабес, остеомаляция, кефалогематома); виды патологической деформации грудной клетки (воронкообразная, “куриная”, “грудь сапожника”, сердечный горб); физиологические изгибы и деформация позвоночника (патологические кифозы, лордозы, сколиоз); искривление верхних и нижних конечностей; понятие о плоскостопии и косолапости; понятие хондродистрофии, врожденной ломкости костей; рахитические симптомы; семиотика поражения суставов (артриты, артрозы, анкилозы, гемартрозы, контрактуры суставов); сроки появления зубов, оценка уровня биологического развития по зубному возрасту; понятие о постоянном и молочном прикусе.

При изучении данной темы до 30% учебного времени отводится на самостоятельную работу студентов. Формы самостоятельной работы: курация больных, решение типовых ситуационных задач, подготовка реферативных сообщений. Для успешного изучения темы студенты должны применять знания, полученные на предыдущих кафедрах: анатомии человека, нормальной и патологической физиологии.

В результате изучения данной темы, студент должен знать: клинические анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы детей различного возраста; особенности методики обследования костно-мышечной системы у детей различного возраста; наиболее часто используемые лабораторно-инструментальные методы обследования и их диагностическую значимость; семиотику и основные синдромы поражения костно-мышечной системы у детей. В процессе изучения данной темы студент должен уметь: собирать анамнез жизни и болезни, а также сделать заключение об основных синдромах поражения костно-мышечной системы у ребенка.

Контроль знаний осуществляется ежедневно на практических занятиях с помощью тестов и решения ситуационных задач, заполнения листов курации. Вопросы данной темы включены в переводные экзамены и в государственную аттестацию выпускников.

ГЛАВА 1

Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей

Опорно-двигательная система состоит из костей, мышц, связок, сухожилий, хрящей, суставов и суставных капсул. Она предназначена для обеспечения изменения положения и передвижения тела в пространстве.

Источники:

https://studopedia.ru/17_93557_anatomo-fiziologicheskie-osobennosti-mishechnoy-i-kostnoy-sistem-u-detey.html
https://www.telenir.net/medicina/propedevtika_detskih_boleznei_konspekt_lekcii/p7.php
https://megaobuchalka.ru/7/45155.html